OPTAM ou non OPTAM ?

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Certains médecins pratiquent des dépassements d’honoraires qui ne sont pas remboursés par le régime obligatoire et partiellement par les régimes frais de santé selon les garanties dont vous bénéficiez. Parfois, vous devez vous acquitter d’un « reste à charge » qui peut s’avérer élevé, notamment dans le cas de consultation de certains médecins.

 

QU’EST-CE QUE L’ OPTAM ?

C’est un contrat signé entre l’Assurance maladie et les médecins qui s’engagent à ne pas augmenter leurs honoraires libres pendant trois ans et à effectuer une partie de leurs consultations aux tarifs conventionnés. En contrepartie ces derniers bénéficient notamment d’un allègement des cotisations sociales et une revalorisation de certains actes

Objectif principal ? Limiter la part des consultations dépassant les bases de remboursement de la Sécurité sociale.

COMMENT SAVOIR SI UN MÉDECIN EST ADHÉRENT À L’ OPTAM ?

Sur le site annuairesante.ameli.fr de l’Assurance maladie. Vous pouvez faire une recherche par nom, par spécialité ou par acte médical en fonction de votre lieu de résidence. Vous pouvez dès cet écran sélectionner en fonction du type d’honoraires (sans dépassement, avec dépassements maîtrisés (OPTAM), honoraires libres ou non conventionné).

Vous aurez ainsi accès à une liste de médecins répondant à vos critères. La fiche des praticiens signataires comporte la mention : « Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM) ».

EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS SUR LA BASE D’UNE CONSULTATION DE  50 €

Prise en charge à 100% Prise en charge à 125% Prise en charge à 200%
Médecin OPTAM Médecin non OPTAM Médecin OPTAM Médecin non OPTAM Médecin OPTAM Médecin non OPTAM
Régime obligatoire (RO) 70% de 28 € = 19,60 € – 1 €* = 18,60 € 70% de 23 € = 16,10 € – 1 €* = 15,10 € 70% de 28 € = 19,60 € – 1 €* = 18,60 € 70% de 23 € = 16,10 € – 1 €* = 15,10 € 70% de 28 € = 19,60 € – 1 €* = 18,60 € 70% de 23 € = 16,10 € – 1 €* = 15,10 €
Votre couverture frais de santé 28 € – 18,60 € (RO) – 1 €* = 8,40 € 23 € – 15,10 € (RO) – 1 €* = 6,90 € 35 € (28 € x 125 %) – 18,60 € (RO) – 1 €* = 15,40 € 28,75 € (125% x 23 €) – 15,10 € – 1 €* = 12,65 € 56 € (28 € x 200 %)- 18,60 € (RO) – 1 €* = 36,40 € 46 € (200% x 23 €) -15,10 € – 1 €* = 29,90 €
Reste à charge 23 € 28 € 16 € 22,25 € 1 €* 5 €

* participation forfaitaire

 

A retenir

L’obligation de plafonner leurs remboursements a entraîné un reste à charge plus important pour les assurés qui jusque-là, bénéficiaient de taux de remboursement plus élevés.

Vérifiez sur le site de l’Assurance maladie annuairesante.ameli.fr si le médecin que vous envisagez de consulter  est adhérent à l’OPTAM ou non .